科护士长（或护士长）参加

医疗质量和医疗平和中央制度

首诊控制劳动制度

1、首诊控制制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，额外是对急、危重病人的检讨、诊断、调理、会诊、转诊、转科等劳动控制终究的制度。

2、首诊医师按央求举办病史采集、身体检讨、化验等细致记载外，对诊断已清晰的病人应及时调理或收住出院；对诊断尚未清晰的病人应边对症调理，边及时请上司医师会诊或邀请相关科室医师会诊、计议，诊断清晰后及转相关科室调理。诊断不清晰者由主要临床再现相关科室收住。

3、如遇危重病人需急救时，首诊医师应首先急救并及时陈说相关诊疗小组，上司医师，科主任应主理急救劳动。不得以任何理由阻误和推诿急救。

4、诊断清晰须住院调理的急、危、重病人，必需支出住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，必要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检讨后再转到相关科室会诊及调理。

6、对不执行首诊控制制发生医疗过失、事故、医疗瓜葛形成医院经济损失，对当事人按医院相关端正处理。

查房制度

一、三级医师查房制度

1、住院医师每天按必要举办查房，观察病情变化，举办诊断、调理，了解伤病员的思想、生活情景；上司医师查房时，经治医师要做好计划，陈说病情。

2、总住院医师要携带住院、进修、实习医师举办晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。

3、主治医师每周要对本组(病区)病员举办普遍查房和每天重点查房各1次。检讨医疗护理劳动，重点解决疑义病例的诊治和举办临床教学。

4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检讨医疗护理质量，解决疑义题目，你知道父母和孩子血型问题。有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及相关人员应尾随跟包查房。

5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检讨、调理后的病员，应增强巡视，掌握病情变化，遇无情景及时处理。疑义题目及时陈说上司医师或请求会诊。

二、急诊查房制度

1、科(副)主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午下班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。

2、值班医师在值班时刻对一般留观病人至多查房两次，对危重病人应随时巡视，亲热观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。

3、查房前，实习医师和住院医师要做好计划劳动，如病历、X线片、相关检讨陈说等。经治医师要扼要陈说病史并提出必要解决的题目。查房后，应将上司医师成见及时准确地记载在病历上。

4、上司医师要严刻把关、严刻央求。查房中浮现的题目应及时举办讲评或纠正。

5、急诊科护土长应组织护理人员，每周举办一次护理查房，主要检讨基础护理质量及规章制度执行情景，研究解决疑义题目。

6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的调理与护理。

三、护理查房制度

1、目的：

（1）经历行政查房，浮现题目，确认题目，提出解决题目的对策，进步护理质量央求和管理水平。

（2）经历业务查房，进步护理人员的专业水平，了解国际外专科护理发达新静态。

（3）经历教学查房，进步教学管理水平.进步学生的分析实践能力。

（4）经历夜查房，解决和处理夜间护理劳动中的重点题目，保证夜间护理劳动顺遂举办。

2、适用限度

各护理单元。

（1）行政查房

1形式：

a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

b、查供职态度、规章制度的执行情景。

c、查岗位职责落实情景。

d、查护理记载。

e、查护理操作。

f、查病房管理。

g、查护理平和隐患。

2央求：

a、护理部查房：由护理部主理，科护士长（或护士长）插足，每月一次以上，有重点检讨形式。

b、科护士长查房：由科护士长主理，各病区护士长插足，每月一次，有重点地检讨本科各护理单元的劳动。

c、病区护士长查房：有计划地左右检讨形式，每周一次查房。

d、做好查房记载。

（2）业务查房

1形式：

a、说明计议重危病人、典型、疑义、灭亡病例的护理。

b、查基础护理、专科护理落实情景。

c、连接病例练习国际外新静态、新业务、新技术。

2央求：

a、护理部组织每季全院业务查房一次。

b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次次。

c、科、病区护士长插足医生查房每月1－2次。

d、查房前事后告知相关人员查房的形式、目的，做好查房记载，资料留存。

（3）教学查房：你看父母和孩子血型问题。

1形式

a、说明典型病例，指导护生应用护理程序。

b、检求教学计划、教学主意落实情景。

C、指导或示范护理技术操作。

2央求

a、控制教学的学院办副主任应参与护理教学查房。

b、带教教授应控制组织教学查房，每一轮学生至多一次。

c、护士长左右护生每月插足护理查房一次。

（4）夜查房：

1形式

a、掌握全院危重、急救病人病情及护理，解决夜间护理劳动中的疑义题目。

b、认真检讨各岗位仔肩制度落实情景及各科护理劳动。

2央求

a、由全院护士长轮替插足也间值班，每天查。

b、帮忙解决疑义题目，遇到特殊情景作出应作出应急处理。

c、查房中浮现题目逐条记载，次日查房者向护理部主任表面汇报并提交值班记载。

病例计议制度

1、临床病例(临床病理)计议

(1)医院应选拔适当的在院或已出院(或灭亡)的病例举行按期或不按期的临床病例(临床病理)计议会。

(2)临床病例(临床病理)计议会，不妨一科举行，也不妨几科联合举行。有条件的医院与病文科联合举行时，称“临床病理计议会”。

(3)每次医院临床病例(临床病理)计议会时，必需事前做好计划，控制主治的科应将相关质料加以拾掇，尽可能作出书面摘要，事前发给插足计议的人员，预作发言计划。

(4)闭会时由主治科的主任或主治医师主理，控制先容及解答相关病情、诊断、调理等方面的题目并提出说明成见(病历由住院医师陈说)。会议终止时由主理人作总结。

(5)临床病例(临床病理)计议会应有记载，不妨全部或摘要归入病历内。

2、出院病例计议

(1)有条件的医院应按期(每月1–2次)举行出院病例计议会，作为出院病历归档的末了审查。

(2)出院病例计议会不妨分科举行(由主任主理)或分病室(组)举行(由主治医师主理)，经管的住院医师和实习医师插足。

(3)出院病例计议会对该时刻出院的病历挨次举办审查。

1记载形式有无错误或漏掉。

2能否按纪律顺序陈列。

3确定出院诊断和调理结果。

4能否存在题目，取得哪些体验教导。

(4)一般灭亡病例可与其他出院病例一齐计议，但不测灭亡的病例岂论有无医疗事故，均应独自计议。

3、疑义病例计议会：凡遇疑义病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资历的医师主理，相关人员插足，认真举办计议，尽早清晰诊断，提出调理计划。计议情景记入病历。

4、术前病例计议会：对巨大、疑义及新开展的手术，必需举办术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资历的医师主理，医护和相关人员插足，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士插足计议。订出手术计划、术前计划、术中可能出现的不测及提防措施、术后观察事项及提防措施、护理央求等。计议情景记入病历。一般手术也要举办相应计议。

5、灭亡病例计议会：凡灭亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时计议，尸检病例待病理陈说后举办，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资历的医师主理，医护和相关人员插足，对灭亡病例举办计议、说明。星座血型。计议情景摘要记入病历。

6、以上病例计议，如触及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室举办计议。

会诊制度

1、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上司医师承诺签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记载。

(1)门诊会诊根据病情，若必要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，间接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊成见记载在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他相关科室会诊。

(2)病房会诊请求会诊科室必需提供扼要病史、体检、必要的辅助检讨所见，以及初步诊断、会诊目的与央求，并将上述情景认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按请求科的央求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同举办。会诊医师应认真会诊，并将检讨结果、诊断及处理成见细致记载于病历上。如遇疑义题目或病情纷乱，应立即请上司医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出全部成见，供邀请科室参考。请求会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

2、急会诊：

(1)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出殷切会诊请求，并在会诊单上证明“急”字。在额外情景下，可电话邀请。血型配表。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检讨，在急诊病历上写明会诊目的。

(2) 被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。

(3)会诊时，请求医师必需在场，配合会诊急救劳动。

(4)会诊后，被邀医师应将检讨结果及诊断成见写在急诊病历上，对危重疑义病员向原接诊医师交待清楚。

(5)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时担任主要诊治仔肩，不得彼此推诿，并及时请有打开级医师检讨，确定诊治计划。

(6)如病情必要多个科室会诊，由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集相关科室会诊，并应按病情，清晰由某科负主要仔肩。

(7)危重病人的调理应及时举办，不得因会诊而延误诊治。

3、科内会诊：对本科内较疑义或对科研、教学有心义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集相关卫生技术人员插足，举办会诊计议，以进一步清晰和同一诊疗成见。会诊时，由经治医师陈说病历并说明诊疗情景，同时准确、完整地做好会诊记载。

4、院内大会诊：疑义病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科承诺备案，邀请相关医师插足。应提早一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员陈说医务部。医务部确定会诊时间，通知相关科室人员插足。会诊由请求科室的科主任主理，医务科派人插足。主治医师陈说病历，必要时院长插足。经治医师作会诊记载，并认真执行会诊确定的诊疗计划。

5、邀请院外专家会诊：本院一时不能诊治的疑义病例，可礼聘外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任照准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，承诺后并与相关单位联系，确定会诊时间并控制左右接待事宜。会诊由请求科科主任主理，主治医师陈说病情，分管住院医师作会诊记载。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发相关单位，举办书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可举办。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部照准，持先容信前往会诊。外出会诊要带全相关医疗资料，并写明会诊目的及央求。听说血型与遗传。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6、外出会诊

(1)外院邀请本院会诊者，根据请求会诊医师的央求，医务科派学有特长、临床体验雄厚的人员前往会诊。

(2)医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任承诺，做好劳动左右，报医务部照准并做好备案，按圭臬免费。

(3)夜间或节假日会诊，先表面陈说总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。

(4)未经承诺不得私自外出会诊。

7、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特性，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做言语记载、病人或寄托人签字。

8、输血前会诊：临床一次备血用血横跨2000毫升或输全血横跨1000毫升，临床医师应向输血科请求会诊，输血科会诊医师（血液科兼）须对必要接受输血的病人在了解其病情特性、一般状况的基础上作出能否必要输血的会诊成见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血历程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输血前言语记载、宅眷签字。科护士长（或护士长）参加。

9、会诊时应注意的事项

(1)会诊科应严刻掌握会诊指征。

(2)经治医师要细致先容病情，提出会诊央求，做好会诊记载。会诊医师要对病员细致查体，连接相关检讨资料，分析说明，清晰提出会诊成见。主理人要举办小结，如有成见分歧，一面查阅资料，不绝研究，一面独立思考，分析说明成见，由上一级医师或科主任提出诊疗计划。

(3)任何科室或小我不得以任何理由或借口断绝一般道路邀请的各种会诊央求。

急救劳动制度

一、急救室（科）劳动制度

（一）目的

及时、迅速、有用地急救病人的生命，进步急救获胜率。

（二）适用限度

急、重危病人的急救

（三）央求

(1)急救劳动在科主任、护士长领导下举办。护士长控制组织和指挥护理人员对重危病人举办急救护理。插足人员必需全心全意，清晰合作，严密精配合，顺从指挥，遵守岗位。

(2)如遇巨大急救，护士长应及时向护理部汇报。学习如何知道自已的血型。并接受护理部的组织、分配和指导。

(3)当急救病人的医生尚未到达时，电子烟哪个牌子的好。护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，主动急救。根据病情及时给氧、吸痰、征战静脉通道，必要时立即举办心肺复苏、止血等。并为进一步急救作计划。

(4)严刻执行各项规章制度。对病情变化、急救经过、急救用药等，要细致、及时记载和交班。表面医嘱在执行时应加以复述，急救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必需谙练掌握各种器械、仪器的职能及应用方法。

(6)各护理单元应备有急救车．急救车内急救物品、器械、药品应按医院同一端正放置，符号清楚。定位、定量放置，定人保管，检讨无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急应用。启用后必需及时补充、清点、检讨、封存。每月至多清查一次。

(7)做好急救备案及急救后的处置劳动。

二、危重病人急救制度

(1)各科要征战健全急、重、危症急救组织、技术操作惯例和急救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。

(2)各病房遇有需急救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情承诺书”、“危重病人通知单”、“危重病人陈说单”，并通知宅眷或单位。凡群众保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或相关单位。

(3)对急、危、重病人要及时、严肃、灵巧地举办救治，严密观察病情变化，做好各项记载。急救有贫乏要及时陈说上司医师。如需立即手术的病员应及时送手术室执行手术。

三、重粗心外侵害事故急救制度

(1)重粗心外侵害事故是指在发生地震、水患、风灾、塌方、交通事故、爆炸、濡染病及各种中毒等天然或人为灾殃中形成众多人员伤亡的事故。

(2)院急救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科控制人。急救领导小组控制左右急救人员、设图示、器械、车辆等相关事宜，指挥调和急救劳动。急救小组成员由各临床、医技科室业务主干组成。

(3)医务部或行政总值班接到事故陈说后，应立即向主管院长汇报，并通知相关急救科室、队员在指定时间内到达指定地点。

(5)院内巨大急救：病房由科室主任控制，急诊由急诊科主任控制，夜间及节假日由行政总值班控制，特殊情景由院急救领导小组控制组织落实。各相关科室须团结配合，一切从病人开拔，不得以各种理由推脱仔肩延误急救。

3、急救劳动终止后，应认真检讨总结急救中的体验和教导，以利校正劳动。

手术审批分级制度

1、手术审批权限

1）一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，对比一下如何知道自已的血型。由指定高年资住院医师审批）；

2）三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；

3）毁损性手术、巨大特类以及新开展的手术由科主任签署成见，学习O型对B型无羁的行动和奔放的思。报医院审批；

4）夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者间接签名。疑义巨大的急诊手术请科主任审批；

5）开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。

2、手术人员左右，严刻遵循各级医师手术级别的端正举办。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长照准、手术通知单须由正副科主任自己审查并签字前方可送出。

3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必需手术时，除术前计议外应由有体验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长照准。

4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。

5、实施手术前应将手术计划、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或自己细致交待，在病人和宅眷清楚了解病情、风险和预后后，由宅眷和病人决议确定能否手术和选拔手术计划，若承诺手术则患者自己或受权宅眷签字备案。殷切手术来不及征求宅眷承诺时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理成见并报科主任、医务部，经业务副院长照准执行。夜间急诊向科室起先级别值班医师和医院总值班汇报。

6、手术分级：

1）住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术；

2）高年资主治医师为一、二、三类手术；

3）副高职以上为一、二、三、四类手术；

4）科主任有权根据每位医师的临床现实劳动能力调整其插足手术类别。巨大、疑义手术由科主任同一左右插足手术人员。

手术准入制度

根据我院内科技术准入实施计划，现将各类罕见手术的技术准入劳动。对各级医师举办准入考核时请注意以下事项：你看血型遗传。

1．将各级医师分红高年资（即取得现职称3年以上）及低年资二组。

2．各级医师执业资历原则限度：主任医师执业资历限度为IV类及IV类以发轫术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。

3．准入考核步骤及方法：

3．1．各级医师根据执业资历原则限度填写技术准入请求表，低年资住院医师、低年资主治医师及低年资副主任医师请求准入的手术数量原则上不横跨相应罕见手术的70％，主任医师及其他各级高年资医师不受此限制。

3．2．考核方法：包括对医师请求资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的全部考核步骤如下：

3．2．1高年资主任医师：根据其自己请求，学科考核组评议确定其本专业四类及特类手术的主刀资历。

3．2．2低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其自己请求，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，差别确定其本专业四类、三类、二类及一类手术的主刀资历。现场考核的手术原则上不少于自己请求的40％。

3．2．3低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其自己请求，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，差别确定其本专业三类、二类及一类手术的主刀资历，现场考核手术原则上不少于自己请求的60％。

3．2．4医师越级手术的准入：由自己请求、科室考核组评议并提出准入成见，汇总至医务部，由医务部寄托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资历。

4．非罕见手术的准入：非罕见手术分简略单纯和纷乱二类。已完成所有与其职称绝对应的罕见手术准入的各级医师，将主动具有相应的简略单纯手术的主刀资历。纷乱的手术应由该手术类别绝对应的上一级医师担任主刀（如二类由副主任医师主刀、三类由主任医师主刀、四类由高年资主任医师主刀），并须经科主任照准并在其手术通知单上签字。

5．新技术的准入：按内科技术准入文件端正执行。

6．从明年起，各级医师罕见手术准入的基础条件必需抵达文件端正的数量和央求。所以，对尚未取得准入资历的罕见手术要做好相关的备案。

分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，对比一下星座血型。举办病情观察和调理护理，并根据日常生活能力(ADL)评定予以基础护理。

(二)适用限度

1．特级护理

(1)脏器成效衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。

(2)各种纷乱的或新开展的大手术。

(3)各种吃紧的创伤、烧伤，多脏器成效损伤。

2．一级护理

病情吃紧或病情不稳定需严密监测和观察者。

3．二级护理

病情根本稳定者。

4．三级护理

病情稳定者。

(三)主要护理央求

1．额外护理央求

(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记载病人的重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱，及时完成调理。

(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2．一级护理央求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记载生命体征、出人量。

(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

(3)准确执行医嘱，及时完成调理。

(4)做好与疾病相关的专科护理，防止护理并发症。

(5)做好健壮教育．协助或指导成效锤炼。

3．二级护理央求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。

(2)准确执行医嘱，及时完成调理。

(3)做好健壮教育，协助或指导成效锤炼．防止护理并发症。

4．三级护理央求

(1)准确执行医嘱，及时完成调理。

(2)了解病人病情，做好健壮教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理央求

护士应对病人举办ADL评定，并提供相应的护理。

1．级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在一般时间内平和完成。生活不妨自理，不必要借助帮忙。

(2)二级：局部独立，在完成各项日常生活活动中，必要应用辅助用具并横跨一般完成活动时间，行动不够平和。若提供必要的物品，生活不妨自理。

(3)三级：局部依赖，已尽量大竭力仍不能独立完成日常活动。必要指导、监视或压服，协助生活护理和成效锤炼。

(4)四级：完全依赖，完全必要帮忙。必要协助主动活动，指导局部主动活动。

2．护理质量圭臬

(1)床铺平整、清洁、安适，事实上血型配表。无碎屑、无尿渍、无血渍。

(2)卧位安适，相符病情和调理央求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等清白。

(5)知足进食的需求。

(6)知足饮水、渗出的需求。

(7)根据肢体成效，协助和指导适当的成效锤炼。

查对制度

一、临床、护理查对制度

（一）目的

保证病人平和，防止事故发生。

（二）适用限度

处理医嘱，执行各项调理、护理操作。

（三）央求

1、医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱能否相符书写类型，并在确认无误前方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输出电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必需总查对医嘱一次，并有记载(尚未除去医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2、服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液须严刻执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

(2)备药前要检讨药品德量，注意有无蜕变，针剂有无裂痕、生效。如不相符央求或标签不清者，不得应用。

(3)备药后必需经第二人核对前方可执行。配药时应注意配伍忌讳。

(4)凡需做过敏考查的药物，在考查前，应细致扣问过敏史。考查结果应由执行者和复查者双签名。阳性者方可应用。

(5)发药和注射时，护士长。病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3、输血查对制度

(1)查对血型检验陈说单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

(2)查对供血者与受血者的交错配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有用期。血液有无凝血块或溶血，封口能否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量能否相符。

(5)输血前必需经两人核对无误前方可输出，并由两人在交错配血陈说单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4、饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食品种能否相符，自备饮食与医嘱饮食品种能否相符。

(3)对特殊调理饮食、检讨饮食，护士应查对落实，

二、手术室查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术称号、手术部位、术前用药、(药物考查结果)。

(2)手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。学会参加。

(3)凡举办体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记载、签名。

三、药房查对制度

(1)配方时，查对处方的形式，药物剂量、配伍忌讳。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方形式能否相符；查对标签（药袋）与处方形式能否相符；查对药品有无蜕变，能否横跨有用期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库查对制度

(1)血型判决和交错配血考查，两人劳动时要“双查双签”，一人劳动时要重查核对一次。

(2)发血时，要与取血人配合查对科别、病房、床号、姓名、血型、交错配合考查结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)网络标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本能否相符。

(4)检验后，查对目的、结果。

(5)发陈说时，查对科别、病房。

六、病文科查对制度

(1)网络标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、巩固液。

(2)制片时，查对编号、标本品种、切片数量和质量。

(3)诊断时，查对编号、标本品种、临床诊断、病理诊断。

(4)发陈说时，查对单位。

七、放射科查对制度

(1)检讨时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)调理时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)陈说时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室查对制度

(1)调理时查对科别、病房、姓名、部位、品种、剂量、时间、皮肤。

(2)高频调理时，应查对极性、电流量、次数。

(3)高频调理时，应检讨体表、体内有无金属异常。

(4)针刺调理前，检讨针的数量和质量，取针时，检讨针数和有无断针。

九、供给室查对制度

(1)计划器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时，查对称号、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情景。

十、特殊检讨室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度

(1)检讨时，血型遗传。查对科别、床号、姓名、性别、检讨目的。

(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检讨结果。

(3)发陈说时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述央求元气?心灵，制定本科室劳动的查对制度。

病历书写类型与管理制度

《病历书写类型》(见附一院病历书写类型)

《病历质量管理制度》

一、病历书写及质量管理暂行端正

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知央求，征战健全病历全程质量监控、评价和反应制度，进步病历质量。我院对病历质量管理将实行临床调理组控制制，现就病历质量管理作如下端正：

（一）根本央求

临床医师在执业的不同阶段.必要根据其职责限度.完成必然数量的病历书写并抵达端正的质量央求。

1、病历数量央求：住院医师三年内、硕士2年内、博士1年内（应届），每年书写住院病历60份；其他住院医师每年书写20份。主治医师及主治以上医师无书写病历的全部央求，但必需为其职责限度内的病历书写质量控制。

2、病历质量央求：各级医师在各自职责限度内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

3、病历管理职责限度：

（1）住院医师：控制出院记载、初度病程记载、病程记载、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检讨、指导。

（2）主治医师：除操纵扫数病历质量外，重点控制医疗制度落实（包括病例计议、会诊及抗生素合理应用等）。

（3）主任（副主任）医师：除操纵扫数病历质量外，重点控制疾病诊断精确性、调理合感性、医疗知情承诺等。

（二）管理根本流程

1、自我备案：住院医师在各自调理组内，对自己书写和控制的出院病历，根据医院病历书写备案本举办完整备案（待电子病历应用后，采用主动统计）。其他各级医师不妨参照住院医师的方式举办备案。

2、自我评价：主治医师在各自调理组内，用温医附一院归档病历检讨评分表对调理组内住院医师备案的出院病历举办评分并记载。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务部核实备案。

4、医务部每季度对上述病历及其它归档病历举办抽查评价，并记载在案。

5、各级医师在提升申报时，医院组织病历考核评价小组对其提交的聘任期内备案病历资料按央求举办评价。

（三）惩罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被归入医疗供职质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、提升、聘任及小我奖金挂钩：

1、新分配住院医师：未按端正完成病历书写数量，或其职责限度内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发每季度的第三个月奖金。每浮现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、应届硕士、博士：未按端正完成病历书写数量，或其职责限度内前半年出现二份乙级病历，或前半年出现一份丙级病历者，延缓半年转正、定级；同时扣发每季度的第三个月奖金。每浮现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

3、住院医师（提升主治医师前）及主治医师（提升副高医师前）：其职责限度内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年提升和聘任；同时扣发每季度的第三个月奖金。每浮现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

4、副主任医师（提升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责限度内的病历数5％或以上的，延缓一年提升和聘任；同时扣发每季度的第三个月奖金。每浮现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

5、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发每季度的第三个月奖金，看着血型遗传。每浮现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

6、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则除去其进修资历，改为观光练习。

7、研究生或实习生：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，反应给学院办，并作相应的处理。

二、各项病历记载完成时限、书写仔肩人(经治医师)

1、初度病程记载在8小时内完成。事实上http://xiarifengqing.com/2011/10/%e8%a1%80%e5%9e%8b%e9%85%8d%e5%af%b9%e8%b1%a1%e6%98%af%e8%bf%9f%e9%92%9d%e7%9a%84%e4%b8%88%e5%a4%ab%e5%92%8c%e6%95%8f%e9%94%90%e7%9a%84%e5%a6%bb%e5%ad%90%e4%bc%bc%e7%9a%84%e7%bb%84%e5%90%88/。

2、主治医师初度查房记载48小时内完成。

3、急救记载在急救终止后6小时内据实补己。

4，术后初度病程记载在术后即刻书写完成。

5、灭亡计议记载于患者灭亡后一周内完成。

6、出院记载、再次或屡次出院记载、出院记录、灭亡记载于24小时内完成。

7、手术记载由术者于术后24小时内完成。

三、病程记载、上司医师查房断绝时间

l、对危重患者应该根据病情变化随时书写病程记载，每天至多一次，记载时间应该全部到分钟；

2、对病重患者，至多2天记载一次；

3、对病情稳定的患者，至多3天记载一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至多5天记载一次；

5、新病人出院48小时，术前、术后至多记载一次上司医师查房记载；

6、主治医师日常查房断绝时间视病情和调理情景而定；

7、初级职称医师以上医师的查房记载每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达吃紧错误；诊断吃紧不类型或诊断形容错误

2、出院记载的主要症状、时间、体检与初度病程记载有吃紧不划一

3、首程：诊断不明或疑似疾病无辨别诊断说明

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，形成形式失真

5、首页空白(医师填写局部)

6、濡染病漏报

7、缺出院记载(包括转入记载)

8、学生书写的出院记载缺上司医师点窜签名

9、缺出院录、灭亡记载、手术记载、计议记载（已计议）之一

10、患者灭亡后缺灭亡当日病程记载或临终急救记载

11、危重患者缺初级职称医师查房记载或缺请示上司、汇报记载。血型配对。

12、缺各种知情承诺书（包括知情承诺书患者方未签名、以及缺告知书、受权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情承诺书、手术记载、麻醉记载、急救记载

14、缺整页病历记载形成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记载单或辅助检讨陈说单

五、病案管理制度

1、病案室控制纠集管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师细致填写“病历首页”各栏，病案室一周内发出，填写分类卡片，举办拾掇、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术称号，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文必要，每次借阅时间一个月为限，必要时可解决续借手续，续借期为2周。再借时，须清偿前方可。

4、实习、进修医师因考核或参考必要，需由带教教授签字，经医务科照准后可借大批病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次出院病人，需调阅老病历时，必需由经管医师依附条（证明老住院号）和新住院病历首页到病案室解决借阅手续，病员出院时，新老病历一并清偿病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理端正》严刻把关，经医务科审核承诺并盖章前方可复印。复印劳动由病案室控制执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊必要（司法机关、合法判决组织案情判决必要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任承诺。

8、应用病案时，由病案管理人员控制提供和归档。

9、连结病案整洁有序，做好防火、防潮、防损失劳动。

10、严守病案资料失密制度。

11、住院病案原则上要永远留存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日发出的病案举办检讨拾掇、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在题目的病历举办备案，上报医务部，通知科室到病案室或医务部点窜。审修好的病历定时按期送回病案室。

2、医务部要按期或不按期举办病历或陈说单质量查房，每次查若干个科室，针对日常平凡病历书写中存在的题目和虚亏环节，采取随机抽查病历(陈说单)形式，指出存在题目的病历(陈说单)，指导科室人员病历(陈说)书写，以进步病历质量。你看血型漫画。

3、各科室质控小组(QC)要凿凿做好病历质控劳动，按期检讨。其形式包括临床病历书写、护理病历书写、医技陈说书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检讨小组(初级职称的临床医师组成)”、“护理病历质量检讨小组(护理部及病区护士长组成)”、“医技质量检讨小组(医技科主任组成)”举办病历内在质量检讨。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称提升挂钩，延缓一年 提升。

6、由于病历书写不真实形成医疗瓜葛或影响医院光荣，按情节予以相应的纪律处分。

7、将按期、不按期的病历质量检讨分数归入医疗供职质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个调理组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以备案：

2、各科住院总医师对出院病历质控举办总结(包括病历书写中主要存在题目及整改措施)；

3、医务部对各科自查病历举办不按期的抽查核对；

4、对抽查核对浮现的题目(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，归入医疗供职质量考核；

5、医务部对各科未自查病历同时举办抽查评分，其实如何知道自已的血型。并科室自查评分对照，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报指摘抉剔；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及备案本，送医务部检讨备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）初度病程记载。

（2）血惯例、出凝血、血糖、电解质等检讨单。

（3）急诊手术疾病诊断和辨别诊断的其它检讨单（如B超、拍片、CT、MRI等陈说单或穿刺检验陈说单）。

（4）术前小结、手术承诺书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情承诺言语单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）出院记载。

（2）初度病程记载。

（3）术前上司医师查房记载。

（4）手术医嘱。

（5）血惯例、血型、尿惯例、出凝血、肝肾成效、血糖、电解质、心电图、胸片、濡染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR考查）、60岁以上患者心超、肺成效等检讨单。

（6）择期手术疾病诊断和辨别诊断的其它检讨单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等陈说单）。

（7）术前小结、手术承诺书（包括主刀签名和患方签名）。

（8）其他所须的各种知情承诺言语单。

九、住院病人惯例辅助检讨制度

1、日常住院病人必需惯例检讨血惯例、尿常规、大便惯例、血型、肝肾成效、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、濡染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR考查）。

2、内科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺成效等。

3、如病人出院惯例辅助检讨项目有异常的，在出院前必需有复查和处理。

交接班制度

一、临床医师交接班制度

1、值班制度

（1）医院实行一线、二线、三线值班制。原则上一线值班为住院医师及经医务科备案已得到本院处方权的进修医师，二线值班为主治医师，三线值班为副主任医师以上人员。

（2）各科室根据现实劳动必要和技术人员组成情景，决议确定左右一线、二线或三线值班，如不完全参照上述技术构造左右值班，或低职称值高一线班时应上报医务科备案。

（3）一线、二线班均须住病房值班，二线班医师值班时应携带一线班、进修医师及实习医师查房，巡视所管病区。

（4）一线、二线班实行二十四小时值班制，即自值班当日凌晨下班至第二天凌晨交好班，并左右好经管病员的医疗劳动后下班。

（5）三线班接班后应巡视病房一次，并听取二线班医师汇报，做到对重危急救病人心中少有。夜间或节假日家中值班时，不得私行去他处，如有事脱离时，必需向值班医师说明去向，并连结通讯联络流利。

（6）值班医师在每天17：护士长。00时前到科室，接受各级医师交办的医疗劳动，巡视病房，了解危重病员情景并做好床前交接。

（7）日班医师对重危病员应做好病程记载和医疗措施记载。

（8）值班医师控制一时性医疗劳动和病员一时脾性景处理，对急诊出院病员及时检讨、书写病历，并予必要的医疗处理。

（9）各科值班医师必需在值班室留宿，不得私行脱离，护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事(短时间)脱离时，必需向值班护士说明去向，留下联系方法(如手机、BP机等)，听到呼叫后5分钟内必需到岗。如遇特殊情景，科护士长（或护士长）参加。应在5分钟内先电话联系。值班人员轮替进餐，值班医师原则上不得插足择期手术，情景特殊而插足者，必需由同级或高一级医师代班，井通知当班护士。

（10）各科值班医师上岗后，应对科室各种急救器械举办检讨，省得应用时出现障碍，影响急救。

（11）凡配有手机的值班人员，上岗前必需试机，确保手机无障碍。因劳动暂时离岗，除标明去向外，需反复确认手机无障碍。如浮现有障碍应及时陈说院办(夜间行政总值班)，及时检修。离岗呼叫不到而影响急救劳动的，究查手机值班人员仔肩，并担任成果。

2、交接班制度

（1）住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班劳动，对尚在急救的危重病人应不绝处理，待病情绝对安定后，方可交给值班医师。

（2）各病房应设交接班记载本，对危重病人除做好床头交班外，还应重点书面交班。

（3）值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情景和尚待处理解决的题目。并写好值班病程记载和医嘱。

3、下班制度

（1）下班医师必需准时下班，不早退、不早退。

（2）门诊下班医师不得任性离岗、脱岗，若因特殊缘故需离岗时，应向门诊组长或护士请假，并妥善左右好就诊病人。

（3）病房下班医师，除上午查房或手术外，下午均应在下班后，再次对所控制的病员举办巡视。住院医师必需认真执行夜查房，浮现病人病情更改应及时汇报上司医师，并写好重危病人交班记载。

（4）下班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至多有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。

（5）下班时间，各科必需有一位科主任在岗；若有事联系，无科主任在岗，科主任又未标明去向。则按脱岗处理。

（6）下班时，各级医师必需遵守岗位，不得私自或科内自行左右处置非医院指派的兼职劳动。如属横向联系，必需经医务科照准，在完本钱科业务劳动的前提下，由科内同一计划左右，并在排班表上体现，方能实施。

（7）病区各级医师如由于私行离岗而影响病人急救及调理者，应及时报医务科，根据所形成的成果吃紧水平追究当事人仔肩。

（8）医师的停滞要在科室备案，要与年休和值休相相符，血型配对。未备案的按脱岗处理，并担任成果和仔肩。

二、护理交接班制度

（一）目的

保证临床医疗护理劳动的连续性，预防事故的发生。

（二）适用限度

临床科室必要交接班的各护理单元。

(三)央求

1．交接班央求

(1)交班者在交班前应完本钱班的各项劳动，按护理文书书写类型央求做好护理记载。

(2)交班者拾掇及补充惯例应用的物品，为下一班做好必需用品的计划。

(3)交接班必需按时。接班者提早到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记载。

(4)交接班必需做到书面写清、表面讲清、床前交清。接班者如浮现病情、调理、器械、物品交待不清，应立即扣问。接班时如浮现题目应由交班者控制，接班后发生题目应由接班者控制。

(5)交接两边配合巡视病房，注意稽察病人的病情能否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理能否相符央求以及病室能否抵达管理央求等。

(6)对特殊情景者，如激情、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士表面交班外，还应做好记载。

2．交班方式

(1)书面交班。

(2)表面交班。

(3)床边交班。

3．交班形式

(1)病人静态：包括病人总人数，出出院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、急救病人、一级护理病人、大手术前后或许有特殊变化的病人及灭亡等情景。

(2)病人病情：包括病人的认识、生命体征、症状和体征、与疾病亲热相关的检讨结果，调理、护理措施及效果(如各种引流管能否通畅，引流液的色、性状、量；输液的形式及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情景。

(3)物品：包括常备毒、麻药品、急救物品、器械、仪器等数量及圆满形态。

三、医技科室交接班制度

医技药房、检验、放射等科室，应根据情景设有值班人员，并竭力完成在班时间内所有劳动，血型与遗传。保证临床医疗劳动的顺遂举办。

临床用血管理制度

1、医院输血管理委员会控制全院临床采用血类型管理和技术指导，组织临床合理用血、迷荣誉血的教育与培训。

2、输血科控制制定申报全院的临床用血计划，按期检讨临床用血制度执行情景，并参与与输血相关的疾病诊断、调理、科研。

3、临床医务人员严刻执行卫生部制定的《临床输血技术类型》，从严控制临床用血，主动推行血液成份输血。各科室成份输血比例，应该抵达卫生部端正的央求（红细胞70%，成份血70%）。输血是首先商量输成分血，特殊必要才干适当商量输全血。经治医师应该发动条件合适的患者自己储血，自体输血，或发动亲友献血，医院将上述劳动情景作为评价医生小我劳动事迹的重要考核形式。

4、临床输血由医师填写血型交错单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上司医师核准签名，报输血科备血，并在病程记载中证明用血理由。平诊输血需提早一天报输血科（急诊、急救可当天用血）。输血请求单由输血科存档保管。临床一次备血用血横跨2000毫升或输全血横跨1000毫升，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。（急诊用血可过后补办报批手续）。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师配合拟定合理的输血调理计划。

5、患者接受输血调理，我不知道可以让一个人形成优秀的品质。必需签署知情承诺书。经治医师必需向患者或宅眷讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液道路感染疾病的可能性。

6、输血科征战严刻的血液收领核对、发放核查、入库备案及冷藏贮存制度，保证用血平和。临床科室应该有专人持配血单支付临床用血，对不相符央求的血液应该断绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按端正申批的用血发放血液。

7、临床科室医务人员给患者输血前，应严刻执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可举办输血，并将输血情景记入护理病历。ab血型。如出现输血反应等情景，应细致记入病程录。

8、输血后的血袋同一回交输血科，冷藏一周，以备核对。

知情言语制度

遵循省卫生厅病历书写央求，对所有病人都要举办知情告知、签字。特殊检讨承诺书或手术承诺书应有患者自己签字，患者不完全完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其至亲属签字；没有至亲属的，由其联系人签字；为急救患者，在法定代理人或至亲属、联系人无法及时签字的情景下，可由医疗机构控制人或许被受权的控制人签字（总值班人员）。

在实施爱惜性医疗措施时，经治医师按相关法律端正咨询患者至亲属成见后，决议确定能否告知患者自己，并及时记载。

不完全完全民事行为能力人：满意十八岁的未成年人、不能识别或不能完全识别自己行为的元气?心灵病人。未成年人的法定代理人：挨次是父母、成年兄姐、联系亲热的其它亲属、朋侪；元气?心灵病人的法定监护人：挨次是配偶、父母、成年子女、其它至亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）

知情告知形式如下：

1、告知书、受权书：

（1）告知书

1）每份病历都要一份告知书。

2）不完全完全民事行为能力的患者，如“急救患者”、“十八岁以下儿童”、“愚笨病人”、“元气?心灵病人”，如何知道自已的血型。不需告知书，间接告知患者宅眷并在知情言语单上签名。

3）知情选拔

①选拔中的“ 1 ” “ 2 ”的签名人都是患者自己。

② 要是选拔 “ 2 ”.同时书写一张受权书.受权给患者宅眷。

（2）受权书：

1）言语签名人姓名与被受权人姓名必需划一。

2）如原被受权人不在，可在原受权书上增加被受权人姓名，同时有患者再次姓名并证明日期。或许另受权一次。

3）如不识字患者或宅眷，可按指印，若按“指印”时，应记载“指印”人姓名、与患者联系。（医师不妨代写）

2、诊疗知情告知：

是指非手术病人自出院当天后的72小时内，经管医师必需与患者举办一次病情、诊疗措施的告知承诺言语，并以书面的形式记载在病程录中。记载形式包括：患者出院后的主要病情、重要的体魄检讨结果、辅助检结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者自己或宅眷应注意的事项、患者签名、医师签名、言语日期。

3、手术知情告知：

是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，并由患者签署承诺手术的医学文书。形式包括扼要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术称号、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前计划、提防措施、术中应用医用器材（骨科内巩固的钢板、钢针、薪金关节，起搏器、医用胶、以及医用质料费用在200元以上等），术前言语中应记明选拔的类型。患者签名、医师签名。

4、麻醉知情告知：

是指手术前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情景，并由患者签署承诺麻醉的医学文书。形式包括术前诊断、麻醉称号及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、提防措施、患者签名、医师签名。

5、术后知情告知：

是指插足手术的医师在患者术后立即完成的病程记载。形式包括手术时间、术中所见（病灶形容）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术扼要经过、病人回病房时的一般情景、术后处理措施、术后应该额外注意观察的事项、患方签名、医师签名。

6、特殊检讨、特殊调理知情告知：

是指在实施特殊检讨、特殊调理前，经治医师向患者告知特殊检讨、特殊调理的相关情景，并由患者签署承诺检讨、调理的医学文书。形式包括特殊检讨、特殊调理项目称号、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检讨、特殊调理是指具有下列情形之一的诊断、调理活动：

①有必然危险性，可能出现不良成果的检讨和调理。

②由于患者体质特殊或许病情危笃，可能对患者可能出现不良成果的危险的检讨和调理。

③临床考查性检讨和调理。

④免费可能对患者形成较大的经济负担的检讨和调理。输血是临床特殊调理之一，输血前须按相关法规签署输血调理承诺书。

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